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La manga gástrica es una de las técnicas quirúrgicas a nivel mundial para el tratamiento de la obesidad, cada día con mayor aceptación.
La manga gástrica es una de las principales técnicas quirúrgicas a nivel mundial para el tratamiento de la obesidad, presentando cada día una mayor aceptación.
La complicación más temida de la manga gástrica es la formación de fístulas, con una incidencia aproximada de 2,5 %, asociada a una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Además, genera aumento de costos hospitalarios y lleva a un desgaste psicológico del cirujano. La mayoría de las fistulas debido a la manga gástrica son proximales, comprometiendo preferentemente el área cercana al ángulo de His; su formación y continuidad pueden atribuirse a una técnica quirúrgica errada o a una falla en la sutura mecánica; llevando esto a una estenosis distal o a un aumento de presión intraluminal.
Recordemos que el tratamiento quirúrgico es recomendado solo para fístulas crónicas (permanencia mayor a 12 semanas), que presentan una mala respuesta al tratamiento conservador, que consta de procedimientos endoscópicos (stents, pegamento biológico o uso de clips), en la tentativa de cerrar la fístula, y la colocación de drenajes externos para el control infeccioso intraabdominal. El drenaje puede ser colocado por vía percutánea guiada por tomografía (TC) o por ecografía (US), en los casos de abscesos localizados, sin peritonitis generalizada; o por medio de cirugía en caso de imposibilidad de procedimiento no invasivo.
Puntos principales para el manejo quirúrgico definitivo
Los puntos principales para tener en consideración para el manejo quirúrgico definitivo son:
- El estado nutricional del paciente
- El control preoperatorio de la sepsis
Desde el punto de vista nutricional lo ideal es mantener la nutrición por vía enteral, que puede lograrse con la utilización de una sonda nasoentérica posicionada por endoscopia.
Las técnicas quirúrgicas más utilizadas en la actualidad comenzaron a ser descritas en 2007 por Baltazar, quien propuso la realización de la fistuloyeyunoanastomosis por la vía abierta. Después, en relatos y series de casos, otros doctores recomendaron la vía laparoscópica, incluyendo el uso del bypass gástrico, y de la gastrectomía total con esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux, para el manejo definitivo de las fístulas crónicas por manga gástrica, demostrando resultados satisfactorios. Debemos resaltar que, en condiciones favorables, el bypass gástrico en Y de Roux es el método de elección, principalmente en fístulas más distales del cuerpo gástrico.
Conducta de excepción
Cuando el paciente presenta grandes defectos anatómicos, como la abertura de línea de sutura mecánica o necrosis gástrica extensa es necesario proceder con el manejo quirúrgico precoz definitivo, generalmente una gastrectomía total.
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Técnica laparoscópica: Posicionamiento del paciente y el equipo quirúrgico en la sala de operaciones
Para la colocación de trocares, decúbito dorsal con miembros inferiores en abducción, para la ubicación del cirujano principal entre las piernas del paciente. Torre de videolaparoscopia junto al hombro derecho del paciente. Un auxiliar se colocará a la izquierda y otro a la derecha del paciente para manejar la cámara. El instrumentador estará a la izquierda del paciente o al lado derecho del cirujano principal.
El paciente puede encontrarse con los miembros superiores en abducción o con el miembro superior derecho en aducción y fijo en el cuerpo.
El primer puerto es colocado por técnica abierta, con una incisión longitudinal infraumbilical, a través de la cual se insufla hasta conseguir un neumoperitoneo a 15 mm Hg. Se introduce la óptica de 30° y se realiza una inspección de la cavidad para identificar posibles complicaciones asociadas, tanto al ingreso como adherencias. Los puertos subsecuentes son colocados con visualización directa, evitando áreas con adherencias o retirándolas, previo a su introducción.
Un puerto de 5 mm es colocado en la región epigástrica, debajo del apéndice xifoides, para colocar un separador de hígado o pinzas de agarre que sirven para suspender el lóbulo izquierdo del hígado. Un puerto de 12 mm es colocado en el hipocondrio izquierdo, en la línea medioclavicular, 5 cm debajo del reborde costal,
Uno más de 12 mm es colocado en el hipocondrio derecho, en la línea medioclavicular, 5 cm debajo del reborde costal. El último puerto de 5 mm es colocado en la línea axilar anterior izquierda, a la altura del ombligo, para colocar la pinza del auxiliar.
Consideraciones importantes
- El bypass gástrico es la técnica principal para el tratamiento de fístulas distales en el tubo gástrico. Para fístulas proximales puede ser considerada, como una alternativa, la formación de un reservorio gástrico antes de la estenosis. Este se puede realizar con orientación endoscópica durante el proceso quirúrgico, sin realizar abordaje del área fistulosa, donde puede presentar mayores dificultades técnicas; con el objeto de reducir la presión de vaciamiento gástrico en estenosis intratables para promover la cicatrización del orificio fistuloso. Por ejemplo: por endoscopia, dilatación o prótesis.
- Los pacientes con fístulas crónicas después de una manga gástrica, generalmente ya sufrieron varios procedimientos e intervenciones, como reoperaciones para la lavar la cavidad o colocaciones de drenajes. Por este motivo es imperativo que el primero puerto sea colocado con técnica abierta (Hasson) visualización directa.
- Una herramienta de gran ayuda en el momento de la identificación anatómica del estómago y del área de la fístula es el uso intraoperatorioo de la endoscopia, ya que permite la señalización exacta (con el uso de suturas o clips metálicos) de las zonas con estenosis.
- La lisis de adherencias puede ser realizada con el uso de cauterio monopolar o con un bisturí armónico. Recomendamos la energía monopolar para adherencias más delgadas y el bisturí armónico para áreas con mayor fibrosis y vascularización.
Las suturas mecánicas endoscópicas para tejidos más espesos son recomendables principalmente para abordar tejidos próximos a la fístula.
- La colocación de la sonda nasoentérica con extremidad distal, superando la anastomosis, es aconsejable y garantiza una nutrición precoz después de la cirugía.
- En la gastrectomía total (en casos de esófago corto) y la sección proximal a la fístula pueden permitir la remanencia de una pequeña cantidad de tejido gástrico. Esto favorece una anastomosis en tejidos vitalizados y sin tensión.
- La disección del hiato esofágico y la movilización del esófago no debe ser considerada de forma temprana, por el riesgo de complicaciones pleuropulmonares.
Artículo tomado del título: Atlas de Cirugía Bariátrica y Metabólica. Abordaje laparoscópico, endoscópico y técnicas miniinvasivas, del autor Mariano Palermo.
