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La liposucción cervical combinada con bichectomía trae beneficios innegables y mejoras en los resultados.
La estructura de grasa encapsulada profunda de la mejilla, ubicada entre el músculo buccinador y varios otros músculos superficiales, actualmente se conoce como la “bolsa de Bichat”. Esta estructura ha ganado mucha fama en los últimos años, siendo su cirugía conocida como “Bichectomía”. Usada sola o asociada con la cirugía plástica facial, es una de las más solicitadas cuando hablamos de cirugía plástica cosmética.
La función principal de la bolsa de Bichat está relacionada con la succión y la masticación, especialmente en los bebés. Esta teoría brinda cierto apoyo para la pérdida de volumen del lóbulo medio, que podría estar directamente involucrado en chupar y masticar desde la infancia hasta la edad adulta. Otra función descrita sería servir como almohadillas de deslizamiento para facilitar la acción de los músculos masticatorios. También podría servir como una almohadilla protectora de los músculos faciales sensibles a lesiones por fuerzas externas.
La bolsa de Bichat se usa comúnmente para el contorno facial. Muchos autores discuten la importancia de la bolsa de Bichat para lograr un buen resultado en la ritidoplastia.
Los colgajos bucales que usan la bolsa de Bichat se emplean para reconstruir la zona periorbitaria después de una lesión y también se pueden usar para reparar el espacio bucal congénito y los defectos del labio leporino.
La extracción de la bolsa de Bichat se puede usar para reducir la prominencia de las mejillas con finalidad estética en pacientes con una cara muy redonda o mal definida. Tal uso será ampliamente detallado a lo largo de este libro.
Importancia del conocimiento anatómico para la Bichectomía
Es importante conocer correctamente la base anatómica para realizar una bichectomía segura con el menor riesgo posible de lesión inadvertida a las delicadas estructuras anatómicas del tercio medio e inferior de la cara (en especial las ramas bucales del nervio facial y el conducto parotídeo).
La bolsa de Bichat se encuentra en una región anatómica muy compleja; rodeada de importantes ramas nerviosas motoras del nervio facial, conducto parotídeo, ramas arteriales y venosas de la arteria y la vena facial y maxilar. El conocimiento de estas estructuras; sus relaciones anatómicas y especialmente la sinopsis en relación con la bolsa de Bichat, es fundamental para la realización de una Bichectomía segura.
Técnica de Bichectomía con incisión preauricular o sin ella
La eliminación de la grasa bucal puede producir una gran mejora en los resultados del Lifting facial y de cuello en pacientes seleccionados adecuadamente.
El “peso” y la Ptosis de la bolsa de Bichat contribuyen a la formación de jowls con borrado anterolateral de la línea cervicomandibular; contribuyen significativamente a la profundización de los surcos nasogeniano y nasoyugal (bigotes y líneas de marioneta)
Un estudio anatómico realizado en 2002 sugiere que el desarrollo deficiente de los ligamentos faciales, la laxitud ligamentosa secundaria al envejecimiento facial y/o la rotura de la almohadilla de grasa; podrían hacer que la grasa Bichat se prolapse o caiga a la boca o al tejido subcutáneo; Clínicamente, este hecho se puede percibir fácilmente a través del examen físico. La Ptosis o en algunos casos, la pseudoherniación de la almohadilla de grasa bucal de manera secundaria a la distensión y “aflojamiento” del espacio bucal, con un deslizamiento inferior de la grasa bucal. Siendo así, la combinación de un lifting del tercio inferior facial con una bichectomía; puede ser la solución ideal para pacientes con “prolapso” y/o hernia de la bolsa de Bichat y que tienen piel flácida asociada.
En la mayoría de los pacientes con cara “pesada” con una definición insatisfactoria entre el límite del tercio inferior facial; la liposucción cervical y la bichectomía eventualmente serán el estándar de oro para obtener un resultado armonizado.
¿Qué paciente se podría beneficiar de esta asociación?
Los pacientes que son candidatos para esta asociación quirúrgica a menudo acuden al cirujano con quejas sobre la pérdida del contorno facial entre el tercio inferior de la cara y el cuello, siendo la principal la presencia de jowl. Con la reciente popularización de la Bichectomía, surge la esperanza de que esta realizada de manera solitaria mejorará la apariencia del contorno facial inferior; que es el factor principal que conduce a la búsqueda de una solución quirúrgica considerada más simplificada por los pacientes.
Para evitar que la retirada de la grasa bucal por sí sola empeore la flacidez y el exceso de piel que pueden estar asociados con la caída de las mejillas; es esencial que el cirujano evalúe cuidadosamente las características de la piel y la flacidez de los ligamentos de cada paciente para que, por lo tanto, pueda indicar el mejor tratamiento.
El candidato ideal para esta asociación suele ser mayor de 40 años y a diferencia de los pacientes más jóvenes; la queja principal se centra en el contorno cervicofacial con menos énfasis en el volumen de las mejillas, dado que en estos casos la bolsa de Bichat está ptósica o pseudoherniada con su volumen desplazado inferiormente. En caso de cambios moderados a severos, se debe informar a estos pacientes sobre la mejor solución para el caso; mediante una asociación de bichectomía y lifting facial del tercio medio e inferior con mayor frecuencia con liposucción cervical concomitante.
Bichectomía por incisión preauricular
El acceso a la grasa bucal a través de la incisión preauricular de la ritidoplastia es una alternativa muy conveniente en asociación con el lifting facial; evitando los riesgos y las complicaciones inherentes a una incisión intraoral adicional. La ubicación de la grasa en el espacio bucal es bastante predecible; con un conocimiento anatómico detallado y una técnica quirúrgica exhaustiva, su eliminación se puede lograr fácilmente a través de este acceso. Sin embargo, es importante que el cirujano sea consciente de los desprendimientos inferiores que pueden ocurrir debido a la distensión del espacio bucal.
La anatomía de los espacios faciales fue ampliamente difundida por Mendelson y la Fig. 6.1 muestra la ubicación, los límites y el contenido de estos espacios.
Bichectomía intraoral asociada con lifting facial
El abordaje de la almohadilla de grasa bucal intraoral asociada con la ritidoplastia tiene como principal ventaja la mayor seguridad; sin necesidad de un conocimiento anatómico tan preciso de la relación y los espacios anatómicos faciales. A través de este acceso, las ramas bucales se ubicarán anteriormente a la almohadilla de grasa bucal, teóricamente mejor protegidas de lesiones inadvertidas.
Sin embargo, existe la necesidad de maniobras y posicionamiento adicionales para abordar; además de la pequeña posibilidad de contaminación del sitio quirúrgico de la ritidoplastia por gérmenes orales.
Para el cirujano todavía poco familiarizado con los abordajes y la discreción por debajo del SMAS; la resección intraoral de la grasa de Bichat es más segura y ofrece menos complejidad técnica y menos riesgo de lesiones en las estructuras vasculares. La decisión de realizar una Bichectomía antes o después de la ritidectomía debe evaluarse como se describe a continuación.
Bichectomía intraoral: ¿Antes o después de la ritidoplastia?
Realizar una Bichectomía antes o después de la ritidoplastia tiene ventajas y desventajas, que siempre deben ponderarse al decidir el momento más apropiado para el procedimiento. En algunos casos, en los que se han realizado cirugías combinadas, la bichectomía se realiza después de completar la ritidoplastia; porque de esta manera tenemos una tracción y una acomodación de los colgajos cutáneos más precisa, sin el edema adicional que puede ser causado por la resección intraoral.
Concluyendo…
La liposucción cervical combinada con bichectomía trae beneficios innegables y mejoras en los resultados. La combinación de los dos procedimientos puede considerarse el estándar de oro para la “remodelación” del tercio inferior facial; Cuando existe la necesidad de disminuir las mejillas, mejorar el área del jowl, el contorno cervical y el ángulo cervicomandibular.
Además de mejorar el contorno facial, la liposucción indudablemente causa una mejor retracción de la piel en la región; mejorando la flacidez que puede ser causada por la disminución del volumen después de la armonización de la cara y el cuello.
La manipulación de la almohadilla de grasa bucal, ya sea a través de su resección o simple reposicionamiento; contribuye en gran medida a obtener un contorno facial más agradable; corrigiendo el área del jowl, disminuyendo el “peso” en el pliegue nasolabial, delineando el ángulo cervicofacial y resaltando la prominencia cigomática. El tipo de abordaje preferido dependerá de la experiencia de cada cirujano; además del equilibrio entre las ventajas y desventajas de los dos posibles tipos de acceso. Cuando se siguen todos los pasos propuestos en ambas técnicas, la bichectomía se puede realizar de manera segura; agregando valor y mejorando los resultados de la ritidoplastia cervicofacial.
