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No existe un criterio estricto confiable para clasificar el dolor o su etiología, a excepción de algunos casos. El dolor que se ha mantenido esencialmente sin cambios por meses o años puede clasificarse con seguridad como crónico; mientras que aquel que ha empeorado progresivamente a lo largo de horas o días o cuya presentación es repentina es claramente un dolor agudo.
Usualmente la evaluación de un paciente adulto con dolor abdominal es un reto para la atención primaria, para un médico de emergencias o para un cirujano. A pesar de que el dolor abdominal es experimentado por casi todos los adultos y usualmente es autolimitado; este puede ser el presagio de enfermedades graves que demandan diagnóstico y tratamiento inmediatos.
Mucho se ha escrito acerca de la evaluación clínica del dolor abdominal agudo; y aquí se abordará este tema en forma breve, permitiéndonos concentrarnos en el papel determinante que juega la imagenología. La evaluación comienza con una historia clínica exhaustiva, determinando por ejemplo si el dolor es de reciente aparición o es recurrente, dónde está localizado; así como cuál es su naturaleza, los exacerbantes y atenuantes del dolor, los síntomas gastrointestinales asociados, etc.
¿El examen físico qué incluye?
Incluye signos vitales, así como la auscultación de los ruidos intestinales, percusión y palpación para evaluar sensibilidad y signos de peritonitis o traumatismo. Las mujeres en edad reproductiva requieren análisis específicos para embarazo, enfermedades de transmisión sexual y examen pélvico en el caso de que presenten dolor en la parte baja del abdomen o dolor pélvico.
Los exámenes de laboratorio se solicitan según los síntomas específicos del cuadro clínico que presente. Tales como pruebas de funcionalismo hepático en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho; pero debe incluirse siempre una hematología completa, electrolitos séricos, BUN, creatinina y glucosa, lipasa y/o amilasa. A las mujeres en edad reproductiva o que manifiesten dolor pélvico se les debe realizar una prueba para confirmar embarazo, así como también un examen de orina.
Si un paciente con dolor abdominal agudo puede o no ser evaluado segura y efectivamente de manera ambulatoria o en el consultorio; es una decisión esencial que debe tomarse rápidamente. Los pacientes con signos vitales inestables o con evidencia de peritonitis al examen físico, o en los casos en los cuales presenten una enfermedad potencialmente mortal; (rotura de una aneurisma aórtica, embarazo ectópico, infarto intestinal) deben referirse inmediatamente a una emergencia y considerar una cirugía de urgencia.
Dolor agudo versus dolor crónico
No existe un criterio estricto confiable para clasificar el dolor o su etiología, a excepción de algunos casos. El dolor que se ha mantenido esencialmente sin cambios por meses o años puede clasificarse con seguridad como crónico; mientras que aquel que ha empeorado progresivamente a lo largo de horas o días o cuya presentación es repentina es claramente un dolor agudo. La mayoría de las enfermedades obstétricas y ginecológicas, urolitiasis (cálculos renales) o rotura de aneurisma aórtica abdominal tienen mayor probabilidad de tener un comienzo agudo. Otros pacientes tienen un patrón mejor conocido como “agudo en crónico” o dolor recurrente; con períodos de exacerbación, siendo la enfermedad inflamatoria intestinal un ejemplo típico.
Rol de la imagenología
La radiografía simple tiene un papel limitado pero importante en la evaluación de pacientes con dolor abdominal agudo, principalmente en la detección de obstrucción de intestino delgado o de colon o alguna perforación (aire libre). Una evaluación con radiografía simple debe incluir la proyección en decúbito supino y la proyección en bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo); estas últimas son esenciales para detectar aire libre intraperitoneal y niveles hidroaéreos. Si el médico de referencia determina que se necesita una TC abdominal para evaluar a un paciente particular; una radiografía simple puede resultar redundante, pues una TC detecta casi todas las patologías abdominales con una gran sensibilidad y especificidad.
La evaluación imagenológica en mujeres jóvenes o en pacientes con dolor agudo en el cuadrante superior derecho o dolor pélvico; puede realizarse o excluirse combinando la evaluación clínica y la imagenológica. Incluso la US puede excluir efectivamente la presencia de un embarazo intrauterino en una mujer que necesitaría una evaluación adicional por TC, además de mitigar la preocupación de la exposición de radiación para el feto.
La US es altamente dependiente del operador. Si bien algunos diagnósticos como la colecistitis aguda son relativamente sencillos, muchas otras condiciones, incluyendo la apendicitis aguda y la mayoría de enfermedades obstétricas y ginecológicas; requieren de una pericia considerable tanto para su realización como para su interpretación.
Una vez encontrado el dolor abdominal desconocido…
Una vez que a un paciente se le ha encontrado un significativo dolor abdominal de etiología no conocida; la TC de abdomen y pelvis (se puede incluir la torácica en algunos casos) es la evaluación imagenológica de elección. Con excepción de la evaluación de cólico renal casi todas las enfermedades del tracto gastrointestinal o genitourinario se evalúan con mayor facilidad y certeza con TC después de la administración de un medio de contraste intravenoso. Algunos diagnósticos, como infarto intestinal, esplénico o renal, no pueden realizarse con base en una exploración de TC sin contraste.
Para algunas enfermedades como: hemorragia del tracto gastrointestinal, aneurismas y oclusión arterial; la angiografía por TC es la técnica de elección, y esta difiere de la TC con contraste estándar en que las imágenes se obtienen durante la fase de realce arterial (en vez de venosa). Una exploración con TC que se realiza y se interpreta de forma correcta; es extremadamente eficaz en el diagnóstico o en la exclusión de causas estructurales y orgánicas del dolor abdominal, especialmente aquellas que requieren una intervención médica o quirúrgica urgente.
Material de contraste: recomendaciones
Un principio algo contradictorio es que la administración de un medio de contraste oral o entérico “positivo” (radiopaco) es poco necesaria para la evaluación de un paciente con enfermedad aguda y puede estar contraindicada. La existencia de material de alta densidad en el intestino hace que sea difícil o imposible determinar la presencia y extensión de realce de la mucosa gastrointestinal siendo este el parámetro crítico para infarto intestinal, infección o inflamación.
Incluso si se sospecha de obstrucción intestinal, no recomendamos la administración oral de material de contraste por varias razones; los pacientes usualmente sienten naúseas y están reacios a los líquidos. La luz del intestino obstruido está lo suficientemente distendida con el líquido entérico habitual; queremos ver el realce de la mucosa y los vasos para poder reconocer complicaciones de la obstrucción intestinal, como infarto y vólvulo.
En los últimos 20 años, las diferentes herramientas de imagenología usadas para evaluar a los pacientes con síntomas abdominales han cambiado dramáticamente. En esta era el acceso relativamente sencillo a imágenes de corte transversal y la endoscopia, radiografía simple y exámenes fluroscópicos (con bario) han perdido mucho de su utilidad, aunque no del todo. La ultrasonografía, tomografía computarizada y la resonancia magnética son las modalidades dominantes de uso frecuente.
Es probable que muchos cirujanos y otros médicos que tengan a su cuidado pacientes con enfermedades hepatobiliares, pancreáticas o gastrointestinales; hayan recibido relativamente poca instrucción formal de cortes transversales de anatomía y poca visualización anatómica en estudios imagenológicos durante sus estudios de medicina o residencia. Además, la continua y rápida evolución en equipos de imagenología y en protocolos de exploración puede hacer difícil para radiólogos, y casi imposible para otros médicos mantenerse al día con nuevos e importantes descubrimientos.
