Tratamientos psicológicos y farmacológicos para el bruxismo

El bruxismo dormido y despierto son actividades de los músculos masticatorios que ocurren durante el sueño y vigilia, respectivamente. No significa necesariamente que sea consciente de la actividad, o que, la actividad es involuntaria, lo cual es claramente capturado por los fenotipos circadianos de bruxismo.

La Academia Americana de Medicina del Sueño define al bruxismo como un trastorno de movimiento estereotipado que se caracteriza por el rechinamiento o apriete de los dientes.
El bruxismo puede presentarse durante el sueño, la vigilia o ser mixto. Además, puede ser tónico (un sólo apretón) o fásico (ráfagas de apretamiento). La actividad Muscular Rítmica Masticatoria (RMMA, por sus siglas en inglés) es la abreviatura utilizada en la Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño para referirse a los eventos del bruxismo. Dentro de los subtipos de bruxismo tenemos el primario, del que se desconoce la etiología, y el secundario, el cual está asociado al consumo de medicamentos y algunas sutancias de abuso. El bruxismo característico de algunos trastornos iatrogénicos dentales también se clasifica dentro del secundario.

Una de las consecuencias más importantes del bruxismo es el desgaste dental, el cual suele ser más agresivo cuando está relacionado con xerostomía bucal originada por lo general por el consumo de algunos fármacos como los antidepresivos, benzodiacepinas, antihipertensivos, antiparkinsonianos, antihistamínicos, que suelen ser xerostomizantes.

El bruxismo dormido y despierto son actividades de los músculos masticatorios que ocurren durante el sueño (caracterizado como rítmico o no rítmico); y vigilia (caracterizada por contacto de dientes repetitivos o sostenidos y/o mediante refuerzos o empujones de la mandíbula), respectivamente. No significa necesariamente que sea consciente de la actividad o, que por el contrario, la actividad es involuntaria; lo cual es claramente capturado por los fenotipos circadianos de bruxismo (es decir, bruxismo del sueño y bruxismo diurno).

En particular, aunque la evidencia de apoyo aún no es concluyente; en algunas personas el comportamiento puede incluso tener consecuencias positivas para el bruxista, como por ejemplo; siendo el episodio final de despertares respiratorios, para evitar el colapso o restaurar la permeabilidad de la vía aérea mientras duerme o reducir el riesgo de sustancias químicas perjudiciales que desgasten los dientes. Aumentando la salivación en caso de enfermedad de reflujo gastroenfágico; lo que clasificaría al bruxismo como un potencial factor protector que es un atributo que disminuye la posibilidad de una salud negativa. Además, puedo asociarse con otras afecciones clínicas (p. ej., apnea del sueño u otros trastornos del sueño) o síntomas (p. ej., xerostomía) sin una relación casua- efecto.
En resumen, en términos de consecuencias clínicas, el bruxismo puede ser clasificado como cualquiera de los siguientes:

1. No es un factor de riesgo ni de protección: el bruximo es comportamiento inofensivo.
2. Un factor de riesgo: el bruxismo está asociado con uno o más problemas de salud negativos.
3. Un factor protector: el bruxismo se asocia con uno o más resultados de salud positivos.

Epidemiología

Los datos epidemiológicos indican que el bruxismo se presenta en un 14 a 28% en niños en edad escolar. Puede presentar comorbilidad con onicofagia en un 9 a 28%, succión de dedo pulgar en un 28% y ronquido en 14% de los casos. También se ha descrito la presencia de bruxismo en niños con síndorme de Down hasta en un 23%, en niños con trastornos del espectro autista en un 38% y en niños con AOS hasta en un 34%. Finalmente, se conoce que este trastorno persiste en el desarrollo; los pacientes que lo presentan en la infancia lo presentarán en la vida adulta hasta en un 86,9%.

Fisiopatología

El bruxismo es considerado un fenómeno regulado principalmente por el sistema nervioso central, puesto que sucede posterior a una secuencia de eventos fisiológicos autonómicos cuya función podría ser el mantenimiento y lubricación de la vía aérea superior durante el sueño. Esta cascada fisiológica ha sido ampliamente descrita (Tabla 1).

Cuando el bruxismo se presenta durante el sueño, el 80% de los eventos terminan en arousal, por lo cual puede afectar la calidad de sueño. Cabe señalar que se presentan en el mismo porcentaje en las etapas N1 y N2.
En estudios de investigación básica se ha demostrado el papel del estrés sobre el bruxismo, ya que ratas sometidas a estrés presentan aumento en el rechinar de dientes que se asociaba con una hiperactivación del sistema dopaminérgico.

Factores de riesgo

La etiología del bruxismo es multifactorial; no obstante, se han identificado factores precipitantes que se relacionan con la presencia de este como son el consumo de bebidas alcohólicas, tabaco, nicotina, cafeína, metanfetaminas y cocaína. Las interferencias oclusales causadas por prótesis mal ajustadas o extrusiones dentales también pueden ser causas del apretamiento. Dentro de los factores determinantes se encuentran los genéticos. Se ha descrito que en gemelos monocigotos, si uno presenta bruxismo, el otro lo presentará hasta en el 50% de los casos. Además se han identificado factores psicosociales. Es común que el bruxismo se presente en personalidades competitivas y/o agresivas que conceden gran importancia al logro, así como en personas con perfil ansioso, relacionándose con el estrés, la depresión y el insomnio.

Además, es frecuente ver el bruxismo asociado con otros trastornos de sueño y otras condiciones médicas como trastorno de movimientos periódicos de las extremidades (TM-PE), síndrome de piernas inquietas (SPI), apnea obstructiva del sueño (AOS), ronquido, trastorno conductual del sueño MOR y trastornos neurodegenerativos como Parkinson, tics, huntington, espasmo hemifacial (esclerosis), coma y demencia senil (ancianos), aunque su incidencia precisa no ha sido descrita (Tabla 2).

La mayoría de los eventos de bruxismo (75-88%) general arousals o microdespertares, afectando así la calidad del sueño de quien lo padece.

Los microdespertares son cambios electroencefalográficos caracterizados por intromisión de actividad alfa, durante cualquier etapa del sueño; con una duración de entre 3-10 segundos y que se asocian a un incremento de la actividad cardíaca, autonómica y muscular; sin generar un despertar completo o un estado de conciencia. Además de los síntomas antes mencionados, son comunes los desgastes en cuellos, dolor a la palpación, movilidad dentaria, pulpitis, hipersensibilidad, identación lingual, necrosis, fracturas dentales y de restauraciones, resorción ósea, labio y/o carrillos mordidos, movilidad dental leve, apertura total disminuida considerando de 5 a 6 cm el parámetro de normalidad, movimientos de lateralidad limitados o con chasquidos de articulación o incluso dislocación del cóndilo y abrasión cervical. (Tabla 3)

Las consecuencias clínicas del bruxismo entre adolescentes y niños tienen marcadas diferencias que se deben tomar en cuenta al momento de hacer un diagnóstico.

Tratamientos farmacológicos para el bruxismo

El uso de algunos fármacos ha sido descrito como coadyuvante en el tratamiento de bruxismo; tal es el caso de algunos ansiolíticos, antidepresivos, relajantes musculares, entre otros. Su uso debe ser siempre vigilado por el especialista por los efectos colaterales descritos en cada uno de ellos. Los fármacos más utilizados para el control del bruxismo son el Diazepam (ansiolítico sedante) y el Metocarbamol (relajante muscular). Ambos se prescriben porque han demostrado que disminuyen la actividad motora, sin embargo, producen somnolencia diurna la cual se asocia a accidentes, por lo que se debe recomendar no realizar actividades de riesgo por las mañanas como manejar.

El Clonazepam (benzodiacepina) también disminuye los eventos ARMN, pero por su efecto como relajante muscular puede provocar ronquido o aumentar los episodios de apnea de sueño, por lo que no se recomienda su uso en pacientes con factores de riesgo para estos trastornos respiratorios. Otra línea de tratamientos utilizados para el bruxismo son los antidepresivos, como la Amitriptilina (antidepresivo tricíclico); sin embargo, esta causa xerostomía, por lo que se debe ser cauteloso al utilizarla y elegir adecuadamente al paciente.

La Quetiapina (inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina), no se utiliza habitualmente para controlar el bruxismo; sin embargo, algunos estudios han descrito que pacientes con depresión y bruxismo tratados con quetiapina no presentan bruxismo a lo largo del tratamiento farmacológico.

La Toxina Botulínica se ha utilizado como tratamiento para el bruxismo, ya que actúa paralizando el músculo de la hiperfunción intentando reestablecer los parámetros de normalidad.

La toxina actúa como un bloqueador neuromuscular, lo que interrumpe la comunicación entre el músculo y el nervio, es decir, lesiona los tejidos. Sin embargo, existe controversia sobre el uso de la toxina botulínica para el tratamiento de los trastornos temporomandibulares (TTM), por una simple razón: esta sustancia no trata el trastorno, solo alivia los síntomas de los pacientes que tienen algún tipo de disfunción temporomandibular.

Al utilizar la toxina botulínica se debe tomar en cuenta el daño a los tejidos inherente a su aplicación, y que las lesiones recurrentes conducen a un cambio en la función; por lo que los músculos de la masticación pueden llegar a una etapa de hipofunción (función debajo de lo normal) permanente. Además, el alivio de los síntomas es transitorio, y la tendencia es que el dolor vuelve y los músculos responden cada vez menos a la aplicación de la toxina.
En un reciente artículo, publicado en 2019, enfatizan que la toxina botulínica no está aprobada para intervenciones en el aparato de masticación, según la administración de medicamentos y alimentos de Estados Unidos (FDA). Como tal, su uso clínico es off-label. A pesar de esto, ha sido onsiderada como una opción para algunos ensayos clínicos y es comúnmente utilizada por los odontólogos y terapeutas estéticos. Esto planeta la preocupación por la seguridad de este procedimiento.

Tratamientos Psicológicos para el bruxismo

Actualmente existe un incremento en el reconocimiento de los beneficios de aplicar el modelo biopsicosocial de la salud en el tratamiento del bruxismo incorporando aproximaciones psicológicas, específicamente técnicas basadas en los principios de la terapia cognitivo -conductual (TCC). Se han publicado varios estudios que demuestran que el uso de la TCC es esencia para un tratamiento exitoso del bruxismo.

El bruxismo se asocia a factores exógenos, como interferencia oclusal, estrés y ansiedad, así como a factores endógenos que involucran neurotransmisores de ganglios basales. Debido a la etiología multifactorial del bruxismo, se ha propuesto la necesidad de un tratamiento interdisciplinario que incluya la actividad profesional de diferentes campos de la salud como dentistas, psicólogos y fisioterapeutas. La tarea esencial de la psicología en el tratamiento del bruxismo es detectar y modificar aquellos factores psicológicos que constituyen riesgos específicos en el trastorno.

El tratamiento debe tener como objetivo conocer qué es el bruxismo y cómo detectarlo; proponer y practicar conductas alternativas y aprender a lidiar de una mejor manera con situaciones que pueden llevar a un aumento en la intensidad o frecuencia de la actividad del bruxismo.

El bruxismo esta acompañando de ansiedad, estrés y depresión, por lo tanto, las técnicas psicológicas deben estar enfocadas no solo en disminur la frecuencia de los eventos de bruxisimo, sino también deben contrarrestar estos estados anímicos.

• Psicoeducación: Se le explica al paciente qué es el bruxismo y cómo este puede afectar la calidad y cantidad de sueño, y posteriormente se le ayuda a reconocer aquellos estímulos que actúan como disparadores del bruxismo y los estímulos que lo agravan.
• Modificación de hábitos: Implementar reglas claras de higiene de sueño que ayuden a disminuir los eventos de bruxismo y mejorar la calidad de sueño. El objetivo de mejorar la calidad de sueño; parte de la tesis de que aumentará la cantidad de tiempo en frases profundas de sueño y disminuirá los arousals. Evitar el consumo de alcohol horas antes de acostarse, eliminar el consumo de nicotina, café, chocolate o gaseosas (refrescos), disminuir la actividad física y mental antes de ir a la cama y mantener horarios regulares de sueño, son algunas indicaciones.
• Técnicas de relajación: Pueden utilizar diferentes técnicas que ayuden a la relajación muscular y mental del paciente; Entre ellas se ha aplicado con éxtido relajación con meditación, hipnosis, automonitoreo y relajación muscular progresiva de Jacobson.

Existen más formas de tratamiento psicológico, algunos estudios han demostrado que; aunque la férula oclusal es el tratamiento indicado para el bruxismo, este será significativamente más exitosos si se acompaña de una intervención psiológica a corto y largo plazo.

Seguimiento de tratamientos para el bruxismo

Los protocolos descritos para mantenimiento y seguimiento oportuno de cualquier tratamiento nos indican que debemos realizarlos al menos dos veces al año. En el seguimiento de bruxismo es importante valorar la percepción del paciente, hipertrofia maseterina y sintomatología diurna.
Las herramientas auxiliares por considerar serán modelos de estudio en yeso o registros digitales de estos; fotos intra – extraorales, radiografías y de ser posible un estudio de sueño que nos confirme la disminución de los eventos bruxistas. Además de un seguimiento con medición digital o convencional de la distancia incisogingival de los dientes, que puede ser anual o semestral.

El diagnóstico de bruxismo es aún controversial y confuso.

Debemos valernos de todas las herramientas a nuestro alcance para prescribir el tratamiento adecuado; además de ser posible descartar algún otro trastorno mediante polisomnografía (PSG) registrando audio y video. La valoración odontológica exhaustiva con anamnesis es primordial, así como la percepción y sintomatología del paciente. Considerando que se han hecho estudios donde encontraron una mejoría en los pacientes que usan férula combinada con terapia cognitivo conductual en comparación con los que solo utilizan guarda, es necesario considerar un abordaje multidisciplinario.